*仅供医学专科东谈主士阅读参考

肝硬化是慢性肝病的最后阶段，慢加急性肝穷苦（ACLF）是肝硬化的急性失代偿期，与肝外器官功能穷苦连络，短期物化率极高，是肝硬化入院患者的主要疾病包袱。在失代偿性肝硬化患者中，ACLF的患病率为35%，90天物化率高达58%[1]。感染是ACLF最常见的触发身分，1/3的ACLF患者确诊时存在感染，在其余ACLF患者中，49%可在4周内进展为严重脓毒症/脓毒性休克[1,2]。在2023年10月21-25日意大利米兰举行的36届欧洲危重病医学年会（ESICM）上，来自意大利的Massimo Girardis教训以“Sepsis in end-stage liver dysfunction”为题对最后期肝功能终止归拢脓毒症患者的处罚进行了先容。

讲者提议最后期肝功能终止归拢脓毒症患者在会诊处罚方面具有以下几个脾性：

1）由于慢性高炎症现象和既存的器官功能终止，在肝硬化患者中会诊脓毒症颇有挑战；

2）包括真菌和病毒感染在内的契机性感染风险增高使得教诲调停的遴荐更为复杂；

3）此类患者需要愈加特异的脓毒症调停以复古器官功能和免疫响应。

液体复苏是脓毒症患者运转血流能源学处罚的基础，敬佩适当的液体补充量以还原器官小心，并在合适的时天真手液体减量，以幸免液体超负荷对患者预后的不利影响，关于改善患者的预后至关伏击。晚期肝硬化的特征包括内脏血管扩展、门静脉压力和容量的加多，同期跟随相对的轮回低血容量现象。此外，这些变化频繁跟随高能源现象、胶体浸透压裁减（至少部分由白卵白浓度低导致）、水钠潴留的激活、系统性炎症现象以及最晚期阶段的肾血管削弱伴肾小球滤过率裁减。这种血流能源学布景使得急性重复病症（如脓毒症）的处罚变得愈加复杂，尤其是在伴有ACLF的患者中，这些患者存在着与组织小心受损连络的动脉压权臣裁减[3]。

昔时的盘问标明，关于肝硬化归拢脓毒性休克患者，按照拯救脓毒症通顺（SSC）指南保举的一系列循证干豫门径并不可改善其生活率。一项前瞻性不雅察性部队盘问[4]纳入38例肝硬化归拢脓毒性休克患者，测量每位患者对SSC指南保举的4项复苏门径（6h bundle）和3项处罚（24h bundle）干豫门径的恪守性以及30天物化率。成果知晓，6h、24h和所有集束化处罚的恪守性辩认为50%、52%和39%，恪守所有集束化处罚的患者入院时特征（除中心静脉血氧弥漫度之外）及30天物化率与未恪守患者一样（86.6% vs 78.2%）。（图1）

图1. 是否恪守所有集束化处罚（左）、6h bundle（中）、24h bundle（右）的患者生活概率分析（实线：恪守；虚线：不恪守）

把柄SSC指南，晶体液是脓毒性休克患者复苏的首选调停法子。关于需要无数晶体液的患者，相配是归拢低白卵白血症的患者，保举伙同使用东谈主血白卵白[3,5]。既往盘问知晓，白卵白在晚期肝硬化患者中不仅浓度裁减，其结构和功能也发生窜改。更高比例的白卵白被氧化，裁减了其与细菌居品和活性氧结合的智商，并加重了系统性炎症介质（IL-1α、IL-6和TNF-α）的产生[3,6]。多项盘问标明，除了扩容效应外，肝硬化患者输注白卵白可能对截止系统性炎症和改善轮回现象（包括肾脏小心）有益[3]。

Girardis教训展示的一项单中心灵通标签考验（FRISC）[7]招募了308名肝硬化归拢脓毒症辅导低血压患者，并将他们按1:1的比例立时期为5%东谈主血白卵白组和0.9%生理盐水组。主要绝顶是3小时低血压逆转[平均动脉压（MAP）≥65 mmHg]，次要绝顶包括对心率、动脉乳酸和尿量的一系列影响。成果知晓，东谈主血白卵白组1小时（25.3% vs 11.7%，P=0.03）和3小时（11.7% vs 3.2%，P=0.008）的低血压逆转率及1周时的患者生活率（43.5% vs 38.3%，P=0.03）均权臣高于生理盐水组（图2），心率和高乳酸现象也抓续权臣改善（P<0.001）。指示与生理盐水比较，5%东谈主血白卵白对逆转肝硬化归拢脓毒症患者的低血压现象安全灵验，并可改善其全身血流能源学、组织小心和院内短期生活等临床参数。

图2. 两组患者的生活分析对比

Girardis教训展示的另一项灵通标签立时对照盘问（ALPS）[8]纳入100名肝硬化重症患者，按1:1的比例立时期派接受20%东谈主血白卵白或复方电解质打针液进行液体复苏，主要绝顶为3小时MAP高于65mmHg。意向调停分析知晓，东谈主血白卵白组达到主要绝顶比例权臣更高（62% vs 22%，P<0.001），且动脉乳酸水平着落更快（P=0.03）（图3），透析需求（48% vs 62%，P=0.16）和至动手透析的技能（68.13h±47.79 vs 99.7h±63.4，P=0.06）也有着落和延迟的趋势。

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图3. 两组患者动脉乳酸、MAP窜改对比

除了在复苏时代保管血管内胶体浸透压之外，东谈主血白卵白的抗炎、免疫转化、保管血管壁完好意思性、药物转运和一氧化氮拆除脾性等积极作用也可能导致更有益的成果。最新发表的一项记忆性分析纳入重症医学数据库（MIMIC-IV 2.0）中2265名伴肝硬化的脓毒症患者，领受角落结构Cox模子盘问逐日东谈主血白卵白输注与28天物化率之间的关连，并明确启动东谈主血白卵白调停的适合症。成果知晓，48.3%的患者至少接受过一次东谈主血白卵白调停，逐日输注东谈主血白卵白与28天物化风险裁减连络[HR：0.76（0.61-0.94)]；当血纯洁卵白浓度在2.5-3.0g/dL之间、血清乳酸浓度≥2mmol/L、MAP<60mmHg，或血管加压药剂量在0.2-0.3mcg/kg/min）（去甲肾上腺素当量，NEE）时，患者从东谈主血白卵白输注中获益最大（图4）[9]。

图4. 东谈主血白卵白输注与28天物化率连络性的亚部队分析

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群众述评

重庆医科大学附庸第一病院周发春教训

肝硬化时肝脏对扩血管物资的拆除智商裁减，门体分流的存在以及轮回中扩血管物资水平加多，导致全身血管阻力裁减、灵验轮回血容量减少[10]。晚期肝硬化归拢脓毒症患者频繁阐述为液体超负荷、外周水肿、腹水和内脏血容量加多，但灵验轮回血容量减少仍然是主要特征，因此需要更多的液体来加多轮回血容量[3]。大会讲者展示的多项盘问成果知晓，东谈主血白卵白不仅不错看成复苏液权臣改善肝硬化伴脓毒症患者的血流能源学，其抗氧化、免疫转化等生理功能还可改善此类患者的永远预后。在决定启动东谈主血白卵白输注时，应试虑血纯洁卵白浓度、血清乳酸水平、MAP和血管活性药物剂量等身分，但是，为了进一步阐明这些发现，咱们仍需要进行更多的前瞻性盘问[9]。

群众简介

周发春

主任医师/教训，博士生导师

重庆医科大学附庸第一病院

重症医学科主任；急诊医学教研室主任

中华医学会重症医学分会 常委

中国医师协会重症医学分会 常委

参考文件：

[1]． Mezzano G, Juanola A, Cardenas A, et al. Global burden of disease: acute-on-chronic liver failure, a systematic review and meta-analysis. Gut. 2022 Jan;71(1):148-155.

[2]． Fernández J, Acevedo J, Wiest R, et al. Bacterial and fungal infections in acute-on-chronic liver failure: prevalence, characteristics and impact on prognosis. Gut. 2018 Oct;67(10):1870-1880.

[3]． Durand F, Kellum JA, Nadim MK. Fluid resuscitation in patients with cirrhosis and sepsis: A multidisciplinary perspective. J Hepatol. 2023 Jul;79(1):240-246.

[4]． Rinaldi L, Ferrari E, Marietta M, et al. Effectiveness of sepsis bundle application in cirrhotic patients with septic shock: a single-center experience. J Crit Care. 2013 Apr;28(2):152-7.

[5]． Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021 Nov;47(11):1181-1247.

[6]． Alcaraz-Quiles J, Casulleras M, Oettl K, et al. Oxidized Albumin Triggers a Cytokine Storm in Leukocytes Through P38 Mitogen-Activated Protein Kinase: Role in Systemic Inflammation in Decompensated Cirrhosis. Hepatology. 2018 Nov;68(5):1937-1952.

[7]． Philips CA, Maiwall R, Sharma MK, et al. Comparison of 5% human albumin and normal saline for fluid resuscitation in sepsis induced hypotension among patients with cirrhosis (FRISC study): a randomized controlled trial. Hepatol Int. 2021 Aug;15(4):983-994.

[8]． Maiwall R, Kumar A, Pasupuleti SSR, et al. A randomized-controlled trial comparing 20% albumin to plasmalyte in patients with cirrhosis and sepsis-induced hypotension [ALPS trial]. J Hepatol. 2022 Sep;77(3):670-682.

[9]． Hu W, Chen H, Ma C, et al. Identification of indications for albumin administration in septic patients with liver cirrhosis. Crit Care. 2023 Jul 28;27(1):300.

[10]． 中华医学会消化病学分会. 中国肝硬化临床诊治共鸣观念. 中华消化杂志, 2023, 43(4): 227-247.

VV-MEDMAT-96731获批技能：2023年12月仅供医疗卫生专科东谈主士参考

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